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TODO SOBRE SALUD DE LA MUJER fisiologia poemas curiosidades investigacion

1. Introducción
La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la
meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendaciones
asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares,
investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, información
acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del
embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá
si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones
generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a
controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamente
como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.
2. Metodología
El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que comprende
la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identificar
evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de
la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)
(2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa
(generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de un
grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades
científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector
privado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Internacional
Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identificaron
preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guía
durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electrónicas
de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio
de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE
Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se complementó
con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organización
Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología
y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones
con autoridades académicas en busca de información no publicada.
Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la
calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico
de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados
de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.

Clasificación de niveles y grados de evidencia
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se
hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención
de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con
la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de
acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y
Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad
materna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también aumentar
la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la
vigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país.
4. Epidemiología
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9
por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera importante
en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edad
que afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se
calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta
tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado
y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).
5. Objetivos
• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo
• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera precoz
y oportuna
• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea
posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biopsicosociales,
enfermedades asociadas y propias del embarazo para un
manejo adecuado y oportuno
• Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto conforme
con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo
de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del
sistema de salud
• Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada
entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.
6. Definición
Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer
y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control
de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la
madre y su hijo.
La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer
embarazada y su fruto de la concepción.
7. Población objeto
Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contributivo
subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos proveedores
de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la
disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país.
8. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del
embarazo.
Las características básicas de esta atención deben ser (4):
• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equipo
de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada
y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la
Protección Social (5)
• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo.
• Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación
de acuerdo con sus necesidades
• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá
garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de
atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94
del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de actividades,
intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6)

• Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:

Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas
se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas
que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes
como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado
que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican
para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres
que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben
dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los
turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin
embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun
cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervención
o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad
de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la
consulta (OMS, 2003) (7).
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes
en el control prenatal
Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los
mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes,
ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación,
para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de
riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado.
Este proceso implica:
• Identificar completa y correctamente a la mujer
• Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente
• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control
prenatal
• Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia
del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento
es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y respetuoso,
responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos
que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que
proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8)
• Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal.

8.2 Consulta médica de primera vez
La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene
por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores
de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación,
y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar
a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de primera
vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos.
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo
La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado
con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la
utilización de esta información por parte del equipo de salud [1b] (9).
Elementos básicos de la historia clínica prenatal:
• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,
nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen
de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono
• Anamnesis:
– Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos,
tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos
recibidos durante la gestación actual
– Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,
tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso
de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros
– Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia
doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda
para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial
de Herrera J (10)
– Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos,
complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización
del último embarazo e intervalos intergenésicos
– Antecedentes laborales.
– Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia,
patrón de ciclos menstruales, fecha
de las dos últimas menstruaciones,
edad de inicio de las relaciones sexuales,
número de compañeros sexuales, métodos
anticonceptivos utilizados y hasta
cuándo, antecedente o presencia de flujos
vaginales, enfermedades de transmisión
sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecológica
e historia y tratamientos de infertilidad
– Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión arterial
crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas,
autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas,
neoplasias, gestaciones múltiples y otras
– Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura
uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos
y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hipertensión
arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia,
edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución
marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado
genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia
a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros
– Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología,
exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de los
apartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestación (Anexos).
Examen físico:
• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado
nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el análisis de estas variables
utilizar las siguientes tablas:
– Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de
Rosso PR, Mardones FS (12)
– Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina
Rh et al (13).
La gestante es definida
en la presente norma
como el binomio de la
mujer embarazada y su
fruto de la concepción.

• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial [A,1a]
(14) (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo)
• Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida
la cavidad bucal
• Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la
valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología
vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del
cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descartar
gestación extrauterina e investigar patología anexial
• Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar
con la tablas correspondiente [D, 5] (15); número de fetos, fetocardia
[D,3] (16) y movimientos fetales.
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos
(Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que
requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos
[C,4] (17):

Exámenes obligatorios del control prenatal
Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente,
la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se
repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo.
En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá administrársele
300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá
repetir lo anterior.
De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados
en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:

1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo
ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional
(Numeral 8.3) (23).
2. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para
confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es
confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del
embarazo que lo requiera (Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas
asociadas con el embarazo).
3. Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de
acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino.
– Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos
que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales,
enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo
de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico
– A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en
el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente,
los exámenes previos establecidos para su edad gestacional
– Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus
exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garantizar
la certeza de sus resultados.
8.2.3 Administración de toxoide tetánico
La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el
tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalo
de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido
vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosis
de refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que complete
su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI).
8.2.4 Formulación de micronutrientes
• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda
administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en
las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas:
4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo
neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;

y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo:
0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25)
• Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar
una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26)
• Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de
su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia (27).
8.2.5 Situaciones especiales
• En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante
[A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente,
con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en
el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No
se recomienda su uso en el primer trimestre.
La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio
y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la malaria
• En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylostoma
duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar
antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con
una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas).
El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/
día (Max. 1 g), por tres días [D, 4] (29).
• En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en
zonas de alto riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana
de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer
trimestre [D,4] (30).
• Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad
para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de
maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener
prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas
y guías respectivas.

8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores
actividades:
• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
• Incrementar los factores protectores para
la salud de la gestante, tales como medidas
higiénicas, guía nutricional, fomento de la
actividad física, sexualidad, prevención de
infecciones vaginales (31) sueño, vestuario,
apoyo afectivo, control prenatal, vacunación
y la atención institucional del parto
• Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima
y el autocuidado como factores
protectores
• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias
sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada
sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo
peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o
disminuir al mínimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consumo
del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34)
• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente,
tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y
auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos
fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea,
o sintomatología urinaria
• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de
solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y
su familia sobre los conceptos arriba señalados.
La inmunización antitetánica
es el método más eficaz para
prevenir el tétanos neonatal.
Se deberán colocar a la
gestante dos dosis con un
intervalo de un mes entre
ellas, en los primeros siete
meses de embarazo.

8.2.7 Remisión a consulta odontológica general
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo
de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse
una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de
valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo
para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas
de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina,
independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos
en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud
remitirse a la Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad
gingival.
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación
sobre la importancia de su uso
El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del
profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la
fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las
curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de
control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclínicos
en el carné de la gestante.
Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de control
prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la
necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en
caso de urgencia en otra institución de salud.
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno
De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen
físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo biosicosociales,
las enfermedades asociadas y propias de la gestación que contribuyan
a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá
establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y
adecuado manejo en:
• Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de
riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación
que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con

respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado
de acuerdo con la presente guía
• Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la
evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades
asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad
materna y perinatal con respecto a la población general.
Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para
valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo
con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle
a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral.
8.3 Consultas de seguimiento y control
Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesional
de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que
permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel de
evidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestación de este servicio por un
grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser
mínimo de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual
hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36).
Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas
36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico. Asimismo, el profesional
de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante en
la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión
de los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo.
Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:
• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de
los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la
gestación
– Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos
asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea,
trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución
marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san138

grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia
a la vía oral y patrón de sueño alterado
– Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y
reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de
los tratamientos prescritos
– Cambios en el patrón de los movimientos fetales
• Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal.
Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de:
– La tensión arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o
Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con
factores de riesgo biosicosocial presentes (Guía de complicaciones
hipertensivas asociadas con el embarazo)
– Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino
[buena práctica, Nivel de evidencia 4] (39)
– El registro de la frecuencia cardíaca fetal [D, 3] (40)
– La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36
semana, por ser en este momento una estimación más segura y confortable
para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La
identificación de una situación o presentación anormal deberá confirmarse
mediante una ecografía obstétrica [C. 3,4] (41)
• Solicitud de exámenes paraclínicos (previa autorización de la gestante
para aquellos que así lo requieran), luego de informársele la naturaleza
de los mismos [C]:

Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento

a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria
asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente
es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio.
Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volver a solicitar
si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria.
b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo
ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B,
2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realización de
la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl
confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales.
c. Ecografía obstétrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar
que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace
perinatal, sí existe evidencia de su utilidad para confirmar edad
gestacional, número de fetos, localización de la placenta, liquido amniótico
y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas
de gestación [A, 1a,1b] (48).
En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas
deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnóstico.
En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecografía
transvaginal para confirmar el diagnóstico [C] (49).
d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de elección de la vaginosis bacteriana
es el metronidazol 250 mg, tres veces al día por siete días. Se debe repetir
el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se
deberá repetir el tratamiento.
Además, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer,
deberán solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS
Ag (51).
• Administración de toxoide tetánico y diftérico (Numeral 8.2.3)
• Administración de micronutrientes (Numeral 8.2.4)
• Situaciones especiales (Numeral 8.2.5)
• Educación individual a la madre, compañero y familia [C]:

– Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el
acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y
del puerperio)
– Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales
como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad
física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (52), sueño,
vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional
del parto
– Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los
que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial,
cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución
marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina,
sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria
– Remitir a curso de preparación para el parto
– Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses y con alimentación complementaria hasta los dos años [B] (53)
– Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar
firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un
método permanente para después del parto (Guía para la atención en planificación
familiar a hombres y mujeres)
– Diligenciar y entregar el carné con los resultados transcritos de los
exámenes paraclínicos y dar indicaciones sobre el siguiente control
según condiciones y criterio médico
– Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la
gestante
– Informar acerca de los sitios para su atención durante las 24 horas
del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante
y su familia sobre los conceptos arriba señalados.
– Valoración del riesgo materno:
* En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la
información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes
paraclínicos, se deberá reclasificar a la gestante de acuerdo
con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociaPrograma

das y propias de la gestación, y se establecerá el manejo más adecuado
de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9
* En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel
de complejidad, en la nota de remisión se deben consignar todos
los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos
y la causa de la remisión. Es deber de los prestadores de salud
garantizar la atención adecuada y oportuna a estas gestantes
* Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan
tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directamente
a la institución de salud previamente definida para su atención
del parto, para su remisión inmediata a un especialista en obstetricia
para valoración y terminación del embarazo [A] (54).
9. Actividades en salud pública
El actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna como
prioridad en salud pública, el Plan estratégico nacional de salud pública
2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad
materna evitable y, para esto, propone las siguientes líneas de acción:
- Aumentar la gestión integral de la salud sexual y reproductiva (SSR)
durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en el nivel
nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en
salud (SGSSS).
• Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en
100% de las entidades territoriales, EPS e IPS
• Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, prevención
y atención de la mortalidad materna y de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apoyo y el desarrollo de la investigación.
Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidas
en la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado
Sistema de fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienen
indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se
monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de
la calidad.
10. Flujograma

Anexos

Factores de riesgo en la gestación
1. Características individuales:
– Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
– Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos,
estrés
– Desocupación personal o familiar
– Baja escolaridad
– Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)
– Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
– Violencia doméstica
– Múltiples compañeros sexuales
– Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
– Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos,
soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2. Historia reproductiva anterior:
– Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)
– Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años
– Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación
asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento
intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta
previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia,
desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postparto,
sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar
– Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer
menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal,
niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal
– Antecedentes de infertilidad
– Cirugía ginecológica previa.
3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual
– Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico
– Ganancia de peso inadecuada
– Hemorragia vaginal
– Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
– Ruptura prematura de membranas
– Infección urinaria recurrente
– Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.
4. Enfermedades clínicas:
– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatías,
hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria,
enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades
autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina
< 9 g/dl) y otras
– Uso actual de medicamentos.
Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal

Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios
de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias
de la gestación a lo largo de su embarazo.

Todos queremos ser padres con hijos sanos y normales. Una de las inquietudes más importantes se relaciona con la posibilidad de verificar durante el embarazo el buen estado del bebé. Sin duda, los miedos más frecuentes se relacionan con el Síndrome de Down (Mongólico) y las malformaciones congénitas.

El asesoramiento de especialistas en genética no solo se limita a la información respecto de enfermedades ligadas a los cromosomas sino que también incluye la detección de otros problemas relacionados con la inmunidad, los síndromes metabólicos y las malformaciones congénitas.
¿Qué estudios diagnósticos pueden realizarse?
Existen dos clases de estudios diagnósticos. El que no implica riesgos ni para la madre ni para el bebé, generalmente es un estudio de sangre y la ecografía y el otro es invasivo, está asociado con riesgos de perdida del embarazo de un 0,5%.

El diagnóstico prenatal invasivo (con Riesgo) está especialmente recomendado para casos con antecedentes o características genéticas particulares de los padres, en las que el riesgo de tener un bebé con problemas sea mayor que el que supone efectuar el estudio.
Diagnóstico prenatal sin riesgo
Incluye las ecografías, las proteínas y hormonas de origen fetal que pueden analizarse en una muestra de sangre materna. La Ecografía y los marcadores bioquímicos se realizan conjuntamente y se llama a ese estudio NT PLUS 11-14
• Ecografía
Realizar una ecografía a las 11 semanas permite visualizar la traslucencia de la zona de la nuca fetal. Si la misma es mayor a lo que se considera normal puede ser un signo sugestivo de síndrome de Down.

Realizar una ecografía (scan fetal) a las 20 semanas permite visualizar los diferentes órganos del bebé y descubrir malformaciones, especialmente las relacionadas con el cierre de los tejidos del sistema nervioso como: espina bífida, mielomeningocele, hidrocefalia, anencefalia. Estas ecografías se realizan conjuntamente con los marcadores bioquímicos.
• Marcadores bioquímicos
Mediante una muestra de sangre materna se pueden detectar sustancias de origen fetal como la PAPP-A y la Beta HCG libre que pueden alterarse en bebés con síndrome de Down. Las probabilidades de esta afección se calculan en base a la edad materna.
En base a los resultados de la ecografía y los marcadores bioquímicos se obtiene el resultado del NT PLUS 11-14
• Triple test
Mediante una muestra de sangre materna se pueden detectar sustancias como el estriol, la Beta HCG y la alfa-fetoprotína que pueden alterarse en bebés con Síndrome de Down o ciertas malformaciones congénitas. Las probabilidades de síndrome de Down se calculan en base a la edad materna y el resultado de esas determinantes.
Diagnóstico prenatal Invasivo (con riesgo)
Incluye estudios como la amniocentesis y la biopsia coriónica. Estas técnicas son usadas para brindar información sobre ciertos aspectos relacionados con la estructura cromosómica del bebé. Se extraen pequeñas muestras de células placentarias o líquido amniótico que luego son usadas para análisis cromosómico, estudios bioquímicos, funciones celulares, o determinar el sexo en caso de enfermedades relacionadas a un sexo determinado.

Estos estudios pueden ser sugeridos si por tu edad tienes mayores riesgos de un hijo con síndrome de Down, o si el nivel de Alfa-feto proteína está por encima de lo normal o la Traslucencia Nucal ecográfica está por encima del valor normal.
Los riesgos de ambos estudios son más o menos los mismos. Pueden asociarse a la pérdida del embarazo en un 0,5% de los casos (1 de cada 200 mujeres).
• Amniocentesis
Se realiza a partir de la semana 16, se realiza con anestesia local y se utiliza una aguja especialmente diseñada que traspasa la pared abdominal y la pared del útero hasta llegar a la cavidad uterina. Se aspira una cantidad aproximada de 20 c.c. de líquido amniótico para ser analizados. Este procedimiento se realiza bajo control ecográfico permanente para no provocar lesiones en el bebé ni en la placenta. Si la madre es Rh negativa debe recibir una vacuna con suero anti-D en el momento del estudio ya que de otra forma podría perjudicar al bebé con la enfermedad RH. Debe realizarse también la prueba de VIH-SIDA para descartar la enfermedad y evitar una mayor transmisión de esta enfermedad al bebé. El líquido y sus células son analizados y los resultados generalmente están listos en dos semanas.
• Biopsia coriónica
Se realiza aproximadamente a las 11 semanas de embarazo (11 semanas desde la última menstruación o por medición ecográfica), a través de una punción abdominal con anestesia local, bajo control ecográfico. Se extrae una pequeña cantidad de células coriónicas (tejido placentario). El resultado del estudio puede obtenerse en 4 días. Se obtiene la misma información que mediante una amniocentesis.
Tablas de diagnóstico prenatal
A continuación te muestro los dos tipos de diagnóstico prenatal. En estas encontrarás información sobre cada estudio, el momento de realizarlo y el porcentaje éxito de detección. En Negrilla o resaltado te coloco las que realizo en mi consultorio.

Diagnóstico Prenatal sin Riesgo

Para síndrome de Down
Ecografía con traslucencia nucal 11 - 14 sem (70%)
Marcadores bioquímicos
(PAPP-A + B-HCG libre) 11 - 12 sem (75%)
NT PLUS 11-14
(ecografía + marcadores bioquímicos) 11 - 14 sem (85%)
Triple test
(B-HCG + estriol + alfa feto proteína) 15 - 20 sem (75%)

Para malformaciones congénitas
Ecografía (scan fetal) 16 - 20 sem (90%)

Diagnóstico prenatal con Riesgo
Método
Para síndrome de Down
Amniocentesis 16 sem (99,5%)
Biopsia coriónica 11 - 14 sem (99,5%)

15 PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE EL VPH

1. ¿Qué son los virus del papiloma humano?
Los virus del papiloma humano (VPH), o papilomavirus, son un grupo de más de 100 tipos de virus. Se les llama papilomavirus porque algunos causan verrugas, o papilomas, los cuales son tumores benignos (no cancerosos). Los papilomavirus que causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies son diferentes de los que causan tumores en la garganta o en el área genital. Algunos tipos de los virus del papiloma humano están relacionados con ciertos tipos de cáncer. Se les llama virus del papiloma humano productores de cáncer (oncogénicos o carcinogénicos) o de “alto riesgo”.
Entre los más de 100 tipos de VPH, más de 30 pueden pasarse de una persona a otra por medio del contacto sexual. Aunque los VPH son transmitidos generalmente por contacto sexual, los médicos no pueden decir con certeza cuándo ocurre la infección. Casi 6 millones de infecciones genitales nuevas con VPH ocurren cada año en los Estados Unidos. La mayoría de las infecciones de VPH aparecen sin síntomas y desaparecen sin algún tratamiento en el transcurso de unos pocos años. Sin embargo, algunas veces la infección por VPH se mantiene por muchos años, causando o no anormalidades que se pueden detectar en las células.
2. ¿Causan cáncer las infecciones por virus del papiloma humano?
La infección por ciertos tipos de VPH es la causa principal de cáncer cervical. Casi todas las mujeres serán infectadas por VPH en algún momento de sus vidas, pero muy pocas padecerán cáncer cervical. El sistema inmunitario de la mayoría de las mujeres suprimirá o eliminará los VPH. Solamente las infecciones por VPH persistentes (que no desaparecen en muchos años) pueden resultar en cáncer cervical. En 2006, alrededor de 10 000 mujeres en los Estados Unidos serán diagnosticadas con este tipo de cáncer y casi 4 000 morirán a causa de él, en los países en vías de desarrollo la cosa es peor. El cáncer cervical afecta a casi 500 000 mujeres anualmente en todo el mundo y cobra más de 250 000 vidas. Las investigaciones sugieren además que los VPH desempeñan un papel en los cánceres de ano, vulva, vagina y algunos de orofaringe (parte central de la garganta que incluye el paladar blando, la base de la lengua y las amígdalas). La información emitida por varios estudios sugiere también que la infección por VPH es un factor de riesgo de padecer cáncer de pene.
3. ¿Puede prevenirse la infección por VPH?
La mejor manera de eliminar el riesgo de contraer la infección genital por VPH es abstenerse de cualquier contacto genital con otra persona, es decir no tener sexo.
Para quienes deciden ser activos sexualmente, una relación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja no infectada es la estrategia con más posibilidades de prevenir la infección genital por VPH. Sin embargo, es difícil determinar si una persona que ha sido sexualmente activa en el pasado está actualmente infectada.
No se sabe qué tanta protección proporcionan los condones contra la infección por VPH, porque las partes no cubiertas por el condón pueden ser infectadas por el virus. Aunque se desconoce el efecto de los condones en prevenir la infección por VPH, el uso del condón se ha asociado con una tasa más baja de cáncer cervical, enfermedad asociada con VPH.
Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó una vacuna que es muy efectiva en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (70 por ciento) de los cánceres cervicales y los tipos 6 y 11, que causan prácticamente todas (90 por ciento) las verrugas genitales (1).
Ninguna de estas vacunas contra VPH ha sido probada para proporcionar protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. Por lo tanto, alrededor del 30 por ciento de los casos de cáncer cervical y el 10 por ciento de los casos de verrugas genitales no se prevendrán con estas vacunas. Además, las vacunas no previenen contra otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer cervical.
Ya que las vacunas no protegerán contra todas las infecciones que causan cáncer cervical, es importante que las mujeres que reciban la vacuna se sigan haciendo exámenes selectivos de detección de cáncer cervical, tal y como se recomienda para las mujeres que no hayan sido vacunadas.
4. ¿Cómo funcionan las vacunas contra VPH?
Las vacunas contra VPH funcionan como otras vacunas que protegen contra una infección viral. Los investigadores supusieron que los componentes de superficie únicos a los VPH pueden crear una respuesta de anticuerpos que es capaz de proteger al cuerpo contra la infección, y estos componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna. Estos componentes de superficie son partículas como virus (VLP) que no son infecciosos y que producen anticuerpos que pueden impedir que papilomavirus completos infecten las células. Se cree que protegen primariamente al causar la producción de anticuerpos que impiden la infección y el desarrollo de cambios en las células cervicales que se ven en las pruebas de Papanicolaou (Citología) y que pueden resultar en cáncer. Aunque estas vacunas previenen la infección por VPH, se desconoce si pueden eliminar cambios existentes en las células cervicales por causa de los VPH.
5. ¿Qué tan efectivas son las vacunas contra VPH?
Son altamente efectivas en la prevención de la infección por los tipos específicos de VPH que están en el blanco de estas vacunas. La vacuna aprobada por la FDA, previno casi el 100 por ciento de los cambios precancerosos de las células cervicales causados por los tipos de VPH en el blanco de la vacuna hasta por un periodo de 4 años después de la vacunación.
6. ¿Por qué son importantes estas vacunas?
La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir en dos terceras partes el número de muertes por cáncer cervical en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta ser de largo plazo. Además, las vacunas pueden disminuir la necesidad de cuidados médicos, biopsias y procedimientos invasores asociados con el seguimiento después de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que ayudará a reducir los costos de cuidados médicos y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento.
7. ¿Qué tan seguras son las vacunas contra VPH?
Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Han sido probadas en miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves. El problema más común ha sido dolor breve en el sitio de la inyección y otros síntomas en el lugar de la inyección que también se experimentan con otras vacunas.
8. ¿Por cuánto tiempo protegen las vacunas contra la infección?
La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura la protección.
9. ¿Se necesitarán vacunas de refuerzo?
Se están realizando estudios para determinar si son necesarias las vacunaciones de refuerzo (dosis complementarias de una vacuna, generalmente menores que la primera dosis, que se administran para mantener la inmunidad).
10. ¿Quién deberá vacunarse contra VPH?
Se ha probado que las vacunas son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se administren antes de que el individuo sea sexualmente activo. La decisión de la FDA de licencia incluye información acerca de la edad y el sexo de quienes reciban la vacuna. La FDA la aprobó para su uso en mujeres de 9 a 26 años de edad.
11. ¿Se debe administrar la vacuna a personas ya infectadas por VPH?
Las vacunas preventivas que se están investigando actualmente no tratan las infecciones, aunque sí han resultado ser generalmente seguras cuando se administran a mujeres ya infectadas por VPH. No es factible realizar pruebas de detección a todas las mujeres para determinar quién ha estado expuesta a los tipos de VPH que se encuentran en las vacunas. Actualmente, no existe un examen disponible en general para ver si una persona ha estado expuesta a VPH. El examen aprobado en la actualidad solo muestra si una mujer tiene una infección por VPH actual e identifica el tipo de VPH. No provee información sobre infecciones del pasado. La decisión de administrar la vacuna o no, en base a la posibilidad de exposición previa a estos tipos de VPH, está siendo discutida por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización y por otros grupos consultivos.
12. ¿Deberán vacunarse las mujeres que ya tienen cambios en las células cervicales?
Parece ser segura en mujeres que tienen anormalidades cervicales, pero no se sabe si la vacuna ayudará a eliminar dicha anormalidad. Las mujeres deberán hablar con sus proveedores de servicios médicos sobre el tratamiento de cambios anormales en las células cervicales.
13. ¿Necesitan todavía hacerse pruebas de Papanicolaou (Citología) las mujeres que se hayan vacunado?
Ya que la vacuna no protege contra todos los tipos de VPH, las pruebas de Papanicolaou como exámenes selectivos de detección siguen siendo esenciales para detectar los cánceres cervicales y los cambios precancerosos. Además, las pruebas de Papanicolaou son especialmente importantes para las mujeres que no han sido vacunadas o que ya están infectadas por VPH.
14. ¿Cuánto cuesta la vacuna?
El costo de la vacuna en Colombia es de 150 dólares aproximadamente.
15. ¿Qué investigaciones se están realizando con los VPH?
Los investigadores en el Instituto Nacional del Cáncer y en otros lugares están estudiando cómo los VPH causan cambios precancerosos en las células normales y cómo pueden prevenirse estos cambios.
Las investigaciones de laboratorio indican que los VPH producen las proteínas E5, E6 y E7. Estas proteínas interfieren con las funciones celulares que normalmente impiden el crecimiento excesivo. Por ejemplo, VPH E6 interfiere con la proteína humana p53, expresada por el gen p53 en toda la gente, y actúa para evitar el crecimiento de tumores. Estas investigaciones se están utilizando para identificar maneras de interrumpir el proceso por el que la infección por VPH puede resultar en el crecimiento de células anormales.

Este sitio web se encuentra en http://www.cancer.gov/cancertopics/hpv-vaccines en Internet. Modificado por Jaime Barrios MD

FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA Y EMBARAZO (JAIME BARRRIOS NASSI-2007)

Definición: Del griego oidema. Es un signo Clínico que se encuentra al examen físico el cual manifiesta un exceso de liquido en los tejidos, este liquido puede acumularse en el compartimiento intracelular o extracelular (intersticial, intracavitario) el mas frecuente es el extracelular. Recuerda que el 60% de la constitución corporal es agua, intracelular 40%, intesticial 15 %, intravascular el 5 %.
El edema puede detectarse dependiendo del tejido en donde se presente, es mas frecuente observarlo en el tejido celular Subcutaneo, aqui se aprecia como una hinchazón, que algunas veces puede dejar una depresión o fovea si se le aplica presión con el dedo.
Clasificación: El edema puede clasificarse por diferentes características, dependiendo del mecanismo de producción así serán las características y la forma de tratarlo.
El edema Intracelular puede ser dado por daño en los sistemas metabólicos y falta de nutrición celular, es muy grave, es la fase final de varios procesos patológicos.
Hombre de 70 Kg
Compartimientos Litros
Agua total 60 % 42 L.
Intracelular 40 % 28 L.
Extracelular 20 % 14 L.
Líquido Intersticial = 2/3 del EC 9,4 L.
Líquido sanguíneo (LS) = 1/3 del EC 4,6 L.
Venoso 85% del LS 3,9 L.
Arterial = 15% del LS 0,7 L.
Tabla 1: Distribución del agua corporal total para un adulto de 70 Kg

El edema extracelular
El edema extracelular tiene 3 factores físico - químicos implicados que se conocen como fuerzas de Starlig y mantienen el equilibrio del intercambio de agua entre la célula y el medio externo, estas son
1. Presión hidrostática: La presión hidrostática de la sangre en la micro circulación: La hipertensión hidrostática de las venas produce una disminución de fluidos como ocurre en la trombosis venosa, insuficiencia cardiaca, varices.
2. Presión osmótica, principalmente por el contenido de sodio en el organismo
3. Presión coloidosmótica

Existe un equilibrio osmótico, pues las membranas son libremente permeables al agua.
El volumen extracelular (VEC) está determinado por la cantidad de solutos osmóticamente activos. El sodio (Na+) es el mayor contribuyente, su concentración regula el volumen extracelular en el humano a pesar de las grandes variaciones en la ingesta de agua y sal, el volumen extracelular se mantiene constante así como la estabilidad circulatoria. El mantenimiento de un volumen adecuado permite que la presión arterial media y el volumen de sangre que llega al corazón sean normales. Además el extracelular permite el suministro de oxígeno, nutrientes y remoción de productos catabólicos.
Las causas principales de producción de edema son (Gráfico 1 y 2):
1. Escape de liquido por los capilares:
a. Aumento en la permeabilidad capilar por acción de sustancias pro inflamatorias: causando edema local con predominio del exudado, o sea con altas concentraciones de proteína (3 gr %) y aumento de la presión coleidosmótica, este tipo de problema se da en los procesos inflamatorios (histamina) conocidos como hinchazón, acompañándose con los signos clásicos de inflamación rubor y calor.
b. Aumento en la permeabilidad capilar por daño endotelial, como el que representa en la preeclampsia, este se da de forma sistémica y como transudado.
2. Retorno Deficiente - Estancamiento:
a. Aumento de la resistencia a la presión hidrostática en el extremo venoso capilar, esta dado por procesos obstructivos venosos como trombos, émbolos, compresión (Útero), cirrosis, tumores, Insuficiencia venosa (Varices) Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Se manifiesta generalmente en forma de transudados con proteínas menor de 1 gr %.
b. Disminución de la presión coloidosmótica intravascular, que puede estar dada por hipoproteinemias (desnutrición, hipotiroidismo, Proteinuria, Cirrosis hepática, Embarazo). Se manifiesta como un edema generalizado y en forma de transudado.
En el embarazo hay aumento del sistema renina-angiotensina-aldosterona-prostaglandinas. Hay que anotar que por fuera del embarazo, el estímulo para la producción de renina es la disminución del flujo sanguíneo renal, mientras que en el embarazo, con un flujo sanguíneo renal aumentado, se activa este sistema. También es cierto que para protegerse de esta circunstancia, el organismo de la mujer embarazada experimenta una disminución de la sensibilidad a la aldosterona y a la prostaglandinas.

Otro mecanismote producción de aumento del volumen plasmático involucra al oxido nítrico que estimula finalmente a la vasopresina u hormona antidiurética consiguiendo este aumento de volumen plasmático (Gráfico 3)

Se consigue en conclusión un aumento del volumen plasmático (50%) y la propensión a los edemas.

c. Drenaje deficiente linfático (linfedema).
d. Incremento en la presión hidrostática como por ejemplo el edema de tobillos por estar de pie por largo rato.

Puede clasificarse a su vez en fisiológicos y patológicos, el edema fisiológico suele presentarse en el 60 a 70 % de las embarazadas, en este intervienen factores como aumento de la permeabilidad capilar, estasis vascular promovida por hormonas como la progesterona y los estrógenos, la compresión del útero, la hemodilución fisiológica. El edema patológico depende de la enfermedad que lo produzca, como por ejemplo la preeclampsia en donde debe sumarse la hipertensión y la proteinuria.
Según la extensión
Edema localizado, que se produce en una parte del cuerpo, por ejemplo ante una inflamación o hinchazón de una pierna en caso de trombosis venosa.

Edema generalizado o sistémico, que cuando es intenso provoca una hinchazón difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo, especialmente el tejido celular subcutáneo, llamándose entonces anasarca.

Según la localización
Ascitis: Es el acumulo de líquido en la cavidad peritoneal o abdominal
Hidrotórax o derrame pleural: Es el acumulo de líquido en la cavidad pleural o torácica
Hidropericardio o derrame pericárdico: Es la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica.
Hidrocefalia: Es la dilatación de los ventrículos cerebrales por acumulación de líquido cefalorraquídeo
Edema cerebral
Edema de pulmón.

Paginas a explorar de Gineco-obstetricia por JAIME BARRIOS NASSI (I parte)

http://www.analesdemedicina.com/buscador/index.php

http://www.harcourt-international.com/journals/ebog/

http://escuela.med.puc.cl

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/Indice

http://www.geocities.com/pacubill2/internadoGO.html

http://www.sitiomedico.com.uy/motmed.html

http://www.geocities.com/pacubill2/AlternativaMed.html

http://www.gfmer.ch/Guidelines/Guideline_OG.php?fnct=selectParSubTopic&langue=Espagnol¶m1=Parto+pret%E9rmino¶m2=Embarazo
(todo en guías de manejo)

http://www.acog.com/

http://latina.obgyn.net/espanol/

Me avisas cuando termines………….
Y como te fue.