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HEPATITIS EN EL EMBARAZO, GOMEZ. RESUMEN TOMADO DE :Ictericia en la gestación. Texto de Obstetricia y Ginecología. SCG, pags 191 – 193 POR JAVIER HUBERTO JEREZ ESCOBAR, JAIME BARRIOS NASSI, CURN 2007,

• Hepatitis viral
Es la causa más común de ictericia durante la gestación. Nueve de cada diez mujeres que la sufren en la gestación se recuperan adecuadamente si su estado nutricional es satisfactorio. No hay datos confirmatorios que apoyen el concepto que la hepatitis viral aumenta la frecuencia de malformaciones congénitas, sin embargo el parto puede desencadenarse prematuramente.
Se han descrito hepatitis viral tipo: A, B, C, Delta, E y No A – E. El cuadro clínico en la paciente sintomática es similar en todas y se caracteriza por un cuadro inicial de nauseas, vomito, anorexia, fatiga y fiebre moderada; síntomas que pueden durar pocos días o incluso semanas para luego aparecer ictericia, coluria y acolia. Sin embargo algunos casos son anictericos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas. La valoración seriada de aminotransferasas muestra casi siempre mejoría progresiva y más del 90% de las pacientes se recuperan sin complicaciones en los tres primeros meses.

• Hepatitis A
Es muy común, calculándose que el 80% de las personas mayores de 50 años tienen datos serológicos de infección previa. Es causada por un virus ARN de transmisión fecal – oral y con periodo de incubación de 15 – 49 días. El diagnostico es clínico y se confirma con anticuerpos IgM séricos. Se han reportados partos prematuros, pero en general el pronostico materno – fetal es muy bueno, no hay estado de portador ni hepatitis crónica.

• Hepatitis B
Causada por un virus ADN de transmisión básicamente por suero infectado, con periodo de 28 – 160 días y comienzo mas insidioso que la hepatitis A, su evolución es a menudo mas prolongada y grave que en la hepatitis A por sus secuelas clínicas crónicas y porque es frecuente el estado de portador crónico. Las bilirrubinas y aminotransferasas suelen estar más altas, sin embargo muchas pacientes son anictericas. El diagnostico de la enfermedad se hace por las características clínicas y se confirma por las alteraciones inmunológicas.
La sintomatología es similar a la hepatitis A, salvo que el pródromo es más prolongado e insidioso, acompañándose a menudo de artralgias, artritis franca y erupción cutánea, también se ha mencionado glomérulo nefritis en adultos y niños con esta enfermedad. En poblaciones donde hay extremada desnutrición su asociación con embarazo trae gran riesgo de hepatitis fulminante. En cuanto al diagnostico por alteraciones inmunológicas hay gran variabilidad ya que en algunos caos pueden existir simultáneamente todos los marcadores inmunológicos, o puede haber una ventana inmunológica. La persistencia de HBsAg y la no aparición de anticuerpos contra HBsAg es característico del estado de portador en un 10% de los pacientes. De los portadores el 50% tienen manifestaciones de hepatitis persistente crónica o activa crónica, asociándose la hepatitis activa crónica con cirrosis postnecrotica y hematoma, al igual que muerte, sin embargo hay pacientes con hepatitis activa crónica en capacidad de concebir que acarrean problemas como insuficiencia hepática, varices esofágicas sangrantes, prematurez y potencial de trasmisión vertical de hepatitis B al recién nacido. La ocurrencia de hepatitis B en el primer o segundo trimestre del embarazo no trae mayor riesgo, mientras que su ocurrencia en el tercer trimestre se asocia con riesgo de prematurez y mayor mortalidad fetal. La infección perinatal se supone causada por la exposición bucal del neonato a la sangre y/o heces fecales infectadas durante el parto, pero la trasmisión puede ocurrir durante los cuidados postparto a partir de la madre o de otros miembros de la familia infectados. La trasmisión transplacentaria ocurre solo en el 5% de los casos y se ha incriminado también trasmisión por calostro. La mayoría de los lactantes son asintomáticos y se convierten en portadores crónicos con riesgo posterior de adquisición de hematoma, otros adquieren hepatitis aguda, enfermedad fulminante y/o cirrosis y fallecen. En cuanto a la trasmisión vertical, la frecuencia de portadores crónicos de HBsAg varia, siendo menor de 1% en países occidentales pero en Asia o África pueden llegar al 40%. El riego de trasmisión varia igualmente siendo cercano al 70% en Asia, 15% en USA y menor de 1% en Escandinavia. Estas variaciones dependen de muchos factores, pero uno determinante es el HBeAg en la madre, pues se halla íntimamente ligado con la cantidad de partículas Dane circulantes. Las madres con esta antigeno positivo y con presencia de HBsAg, trasmiten hepatitis a sus hijos hasta en un 95%, mientras las que tienen antigenos “e” negativo y anticuerpo “e” positivo no trasmiten la infección.

• Hepatitis C, Hepatitis Delta y Hepatitis E
La hepatitis C es de trasmisión parenteral y puede ocasionar hepatitis aguda, crónica, activa, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis Delta ocurre en forma endémica en grupo de portadores crónicos de HBsAg en algunas regiones como Medio Oriente y Mediterráneo, en colonias aisladas de indígenas en la Amazonia, entre los indios Yucpa de Venezuela y en Colombia entre pobladores mestizos de la Sierra Nevada de Santa Marta. El virus de la hepatitis Delta (VHD) es un virus ARN que no se puede replicar sino con la ayuda facilitadota de HBsAg, por ende se necesita que el individuo sea portador de HBsAg o que tenga hepatitis crónica por virus B. puede aparecer como súper infección en el portador crónico de HBsAg con hepatitis B crónica, pero también puede aparecer en forma de coinfección cuando se presenta simultáneamente con una hepatitis B aguda. En cualquiera de los casos se presenta una hepatitis aguda severa con mortalidad de 2 – 20% y tiene una incidencia de progresión del 70 – 80%, por lo que se considera un proceso mucho más severo que la hepatitis B aislada. El diagnostico puede hacerse determinando el anticuerpo contra VHD por Radioinmunoanálisis, Western Blot o Hibridación molecular. A comienzos de 1990, investigadores norteamericanos, encabezados por el Dr. Gregory R. Reyes obtienen la clonación o copia molecular del genoma viral de la hepatitis E, que consiste en virus ARN simple sin envoltura, de trasmisión fecal – oral, con una característica clínica que le confiere gravedad especial y es que ocurre con predilección en mujeres gestantes, oscilando la mortalidad entre 20 y 39%.

• Tratamiento De La Hepatitis En La Gestación
Sen debe dar una dieta balanceada, reposo y obviar los medicamentos que no sean absolutamente necesarios por su toxicidad potencial sobre el hígado. En las hepatitis A se deben tener técnicas de aislamiento entérico hasta cuando ocurran la ictericia y la elevación de las aminotransferasas; en la hepatitis B no es necesario, pero si adecuada disposición de elementos cortopunzantes. En hepatitis B, si hay contactos de alto riesgo, se debe aplicar globulina inmunitaria para la hepatitis B, 0,06ml/Kg mensual por dos meses o en su defecto globulina serica inmune a razón de 0,15ml/Kg. Los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivo, deben recibir inmunoglobulina de hepatitis B, 0,5ml IM, en las primeras 12 horas de nacidos, ya que su eficacia disminuye en forma importante cuando se retrasa su aplicación por más de 48 horas. Estos lactantes deben recibir vacuna para hepatitis B, 0,5ml (10 microgramos) IM, ojala en el momento de recibir la inmunoglobulina de hepatitis B, o en los primeros 7 días de nacido. Se deben reforzar las vacunas de hepatitis B al mes y seis meses de edad; este régimen es efectivo para prevenir la infección neonatal en cerca del 90%. Se deben tomar muestras para HBsAg y anticuerpo para HBsAg a los 10 – 15 meses, para evaluar el efecto de la profilaxis; si hay anticuerpos anti HBsAg, indica inmunidad pero la presencia de HBsAg sugiere un estado de portador crónico o alguna forma de hepatitis B aguda o crónica. En hepatitis Delta, lo mejor es la profilaxis para la hepatitis B, se ha usado interferón alfa y en casos fulminantes transplante hepático. Experimentalmente se ha investigado el fosfonoformato bisódico. En hepatitis E se debe hacer profilaxis, similar a la hepatitis A, pues su trasmisión es fecal – oral.

NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA
DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO
( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)
TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIÓN
2. DEFINICIÓN
3. OBJETIVOS
4. POBLACION OBJETO
5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
5.1 IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL
5.2 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICINA GENERAL(89.0.2.01)
5.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:
5.2.2 Exámen físico
5.2.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
5.2.4 Administración de Toxoide tetánico y diftérico (99.3.1.08 y 99.3.1.06)
5.2.5 Formulación de micronutrientes
5.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia
5.2.7 Remisión a consulta odontológica general
5.2.8 Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso.
5.3 CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
5.3.1 Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89.0.3.01)
5.3.2 Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermería 89.0.3.05)

1. JUSTIFICACIÓN
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 78.2 por 100.000 nacidos vivos. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se calcula que el 95% de estas muertes son evitables.
Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna, se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal.
2. DEFINICIÓN
Identificar los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, a fin de lograr una gestación adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas físicas o psíquicas para la madre y su hijo.
3. OBJETIVOS
• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo biopsicosociales que incidan en el mencionado proceso.
• Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas.
• Ofrecer educación a la pareja que permita una interrelación adecuada entre los padres y su hijo o hija desde la gestación.
4. POBLACION OBJETO
Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres gestantes afiliadas a los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las normas básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, las Instituciones de salud que prestan este servicio, deberán contar con la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar atención humanizada y de calidad, que garantice una gestación normal y una madre y su hijo o hija sanos.
5.1 IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL
Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes, después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo.
Este proceso implica:
• Ordenar prueba de embarazo si éste no es evidente.
• Promover la presencia del compañero o algún familiar, en el control prenatal
• Informar a la mujer y al compañero, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.
5.2 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICINA GENERAL(89.0.2.01)
En la primera consulta prenatal buscar evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles.
5.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:
• Identificación: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono
• Anamnesis:
- Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxicoalérgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual.
- Antecedentes obstétricos:
Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas, placenta previa, abrupcio, ruptura prematura de membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino.
Partos: Número de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples, prematuro a término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención placentaria, infecciones en el postparto, número de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congénitas, muertes perinatales y causas y peso al nacer.
- Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y tratamientos de infertilidad,
- Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias y otras.
- Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina y/o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento fetales, sintomatología infecciosa urinaria o cérvico vaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia y otros.
- Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado y o programado
- Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
5.2.2 Examen físico
• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional.
Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional, con las tablas correspondientes
• Tomar signos vitales: Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial.
La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, después de 1 minuto de reposo
• Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad bucal
• Valoración ginecológica: Realizar examen de senos y genitales que incluye valoración del cuello, toma de citología, tamaño y posición uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial.
• Valoración obstétrica: Determinar altura uterina, número de fetos, situación y presentación fetal, fetocardia y movimientos fetales.
5.2.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
• Hemograma completo que incluya: Hemoglobina, hematocrito, leucograma y velocidad de sedimentación (Hemograma : hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índice eritrocitario, leucograma, recuento de plaquetas e índices plaquetarios 90.2.2.07)
• Hemoclasificación (90.2.2.11)
• Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR )
• Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 90.7.1.05)
• Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, LCR u otro fluido diferente a orina 90.3.8.41) para detectar diabetes pregestacional; en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus, prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa, curva de tolerancia cinco muestras 90.3.5.48).
• Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. (Ecografía Pélvica Obstétrica con evaluación de la circulación placentaria y fetal 88.1.4.31)
• Ofrecer consejería (Consulta de Primera Vez por citología 89.02.08) y prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos 90.6.1.66) y HbsAg (Serología para hepatitis B antígeno de Superficie 90.6.1.35)
• Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro (Coloración de Gram y lectura para cualquier muestra 90.1.1.04)
• Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina 89.9.2.00)
5.2.4 Administración de Toxoide tetánico y diftérico (99.3.1.08 y 99.3.1.06)
La aplicación de estos biológicos, debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante.
5.2.5 Formulación de micronutrientes
Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de Acido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Además debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-1.500 mg.
5.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:
• Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto.
• Importancia de la estimulación del feto
• Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años.
• Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores.
• Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación.
• Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.
5.2.7 Remisión a consulta odontológica general
Con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas, debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo. Esta remisión debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso.
5.2.8 Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso.
En el carné materno, se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno, altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de control.
El equipo de salud, deberá intervenir y controlar los riesgos biológicos, nutricionales y psicosociales encontrados. En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión, se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro organismo de salud.
5.3 CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el parto.
5.3.1 Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89.0.3.01)
El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo.
Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con frecuencia quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisión.
La consulta de seguimiento y control prenatal por médico incluye:
• Anamnesis. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicación de los tratamientos prescritos.
• Examen físico completo
• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido.
Para el caso específico del VDRL, cuando este es negativo y no se evidencian condiciones de riesgo, el examen debe repetirse en el momento del parto. Si hay condiciones de alto riesgo para presentar infecciones de transmisión sexual, es preciso repetir la serología en el tercer trimestre. Si la serología es positiva, es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis.
Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios.
• Solicitud de exámenes paraclínicos. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis, Prueba para detección de diabetes gestacional, ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24.
En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología según el riesgo.
• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión arterial media
• Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5.2.5.
• Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina.
• Remisión a curso de preparación para el parto.
• Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto.
• Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.
• Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. En el último control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución donde se le atenderá el parto.
5.3.2 Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermería 89.0.3.05)
Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestación y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento.
El control por Enfermera deben incluir:
• Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas
• Realizar examen físico completo
• Analizar las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión arterial media
• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido.
Para el caso específico del VDRL, cuando este es negativo y no se evidencian condiciones de riesgo, el examen debe repetirse en el momento del parto. Si hay condiciones de alto riesgo para presentar infecciones de transmisión sexual, es preciso repetir la serología en el tercer trimestre. Si la serología es positiva, es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis.
Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios.
• Solicitud de exámenes paraclínicos. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis, Prueba para detección de diabetes gestacional, ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24.
En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología según el riesgo.
• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión arterial media
• Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5.2.5.
• Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina.
• Remisión a curso de preparación para el parto.
• Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto.
• Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.
• Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico.
• Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo, ó si los exámenes paraclínicos reportan anormalidades.

PROTOCOLO DE ÓRDENES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
(ACTUALIZACION DIC 2006)

1. ORDENES PARA PARTO NORMAL
1. Hospitalizar
2. trasladar a sala de parto
3. enema evacuante (Opcional OMS no lo recomienda)
4. asear y rasurar genitales externos (Opcional OMS no lo recomienda)
5. Tapón Heparinizado o canalizar con LEV (Opcional –preventivo)
6. realizar partograma
7. CSV. Y AC.

2. INDUCCION DEL PARTO
1. Hospitalizar
2. Dieta liquida
3. Lactato de Ringer 1000cc para hidratar (50 cc x min.)
4. Tapón heparinizado para mantener vena canalizada
5. Misoprostol tab. 200ug: 50ug intracervical, repetir cada 4 horas si no hay respuesta
6. enema evacuante
7. vigilar contracciones uterinas y FCF
8. CSV. y AC.

3. CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
1. Trasladar a sala de parto
2. Presentar al interno de la sala
3. Lactato de Ringer 1000cc para hidratar (50 cc x min.)
4. DSS al 5% + 5 unidades de oxitocina (syntocinon) en equipo de macro goteo; iniciar a 8 gotas por min. (4mu por min.) y aumentar el goteo 4 gotas cada 20 min. si no hay respuesta hasta 32 gotas.
5. Asear y Rasurar genitales
6. Vigilancia del trabajo de parto
7. En caso de RPM evitar tactos vaginales al máximo y colocar antibiótico
8. CSV y AC.

4. CONDUCCION DEL PARTO CON BOMBA DE INFUSION
DSS al 5% + 5 unidades de oxitocina en bomba de infusión:
1. iniciar con 24cc por hora (4mu por min.)
2. subir 12cc por hora cada 20 min.
3. pasar máximo 96cc x hora.

5. NUMERO DE GOTAS DE SYNTOCINON SEGÚN EL EQUIPO

1. Equipo de microgoteo (60 gotas /ml – pediátrico): 24 gotas por min.
2. Equipo de Normogoteo (20 gotas /ml): 8 gotas por min.
3. Equipo de Macrogoteo (10 gotas/ml): 4 gotas por min. (el mas usado)
4. Equipo de transfusión (15 gotas/ml)
5. Bomba de infusión: 24 CC x hora.

6. PARTOGRAMA
Datos que componen el partograma:
1. Fecha Y Hora
2. Goteo
3. Contracciones Uterinas
4. Tono Uterino
5. Fetocardia
6. Dilatación
7. Borramiento
8. Membranas
9. Estación
10. Tensión arterial.

7. CLASIFICACION DEL PUERPERIO
Inmediato: primeras 24 horas
Propiamente dicho: hasta 10 días
Tardío: 10 – 40 días
Lejano: > 40 días
8. PESO FETAL PARA PARTO VAGINAL CON PELVIS GINECOIDE
Pequeña: 3000 gr.
Promedio: 3100 – 3500 gr.
Grande: 3600- 4000 gr.
Gigante: > 4000 gr.
9. TRABAJO DE PARTO PRETERIMINO
1. Dieta corriente
2. Lactato de Ringer 1000cc a 50cc x min.
3. Tapón heparinizado
4. DSS al 5% 500cc + 4 Amp. de Terbutalina a 50 cc x min.(agregar verapamilo de 80 mg VO cada 12 horas) y/o nifedipino Cáp. 10 mg., 2 cápsulas vía Oral, dosis inicial, luego cada 6 hrs.
5. Hemograma. hemoclasificación, urianalisis, frotis vaginal
6. ecografía obstétrica
7. < 34 SEM. : maduración pulmonar ( Betametasona)
8. reposo en cama
9. CSV y AC

10. ORDENES POSTPARTO VAGINAL
1. Dieta blanda
2. trasladar a puerperio
3. ergotrate Amp. 0.2 mg IM ahora
4. Amoxacilina tab. 500 mg, 1 tab. cada 8 hrs. V.O.
5. Acetaminofén tab. 500 mg, 1 tal cada 6 hrs. V.O.
6. vigilar sangrado, bolo de seguridad y TA cada 15 min. x hora
7. CSV Y AC.

OBSERVACION: Si la paciente se le coloca Líquidos Endovenosos durante trabajo de parto colocar la orden siguiente: DSS al 5% 500cc + 10 Unidades de oxitocina a 84cc x hora (14 gotas x min.)

11. ORDENES POST PARTO VAGINAL + OBITO FETAL (< 28 SEM )
1. Trasladar A Puerperio
2. Dieta Blanda
3. Ampicilina 1 Gr. IV Cada 6 Horas
4. Gentamicina 160 Mg IV Cada 12 Horas
5. DSS Al 5% 500 cc + 10 U Oxitocina a 14 gotas X min.
6. Acetaminofén Tab. 500 Mg V.O Cada 6 Hrs.
7. Metilergonovina 1 Amp IM Ahora
8. Vigilar bolo de seguridad y preparar para el legrado en 24 horas

12. HEMORRAGIA POST PARTO
Revisión ginecológica en sala de parto:
1. Presencia de Bolo de Seguridad
2. Revisión De La Vagina Y Cerviz
3. Ecografía Pélvica
4. Soporte Hemodinámico
.

13. MOTIVACION PARA CESAREA:
1. Fecha y hora
2. edad
3. antecedentes ginecológicos
4. impresión clínica
5. se motiva para ___________
6. para evitar_______________

14. DESCRIPCION DE CESAREA:
Paciente en decúbito dorsal previa localización de sonda vesical a drenaje libre. Asepsia y antisepsia, bajo anestesia regional______________, colocación de campos quirúrgicos, se practica incisión___________ (mediana infraumbilical, pfannenstiel) (resecando cicatriz anterior) que compromete piel, TCS., y fascia. Se divulsionan rectos Ant. Abdominales, se pinza y corta peritoneo parietal se llega a cavidad abdominal y se visualiza útero grávido.
Se coloca valva abdominal inferior, se realiza incisión de kerr, se observa salida de liquido amniótico (claro/ meconiado, abundante/ escaso, hipertérmico/ normo térmico) se aspira, se bascula polo________ (cefálico / podálico), se extrae recién nacido___________ (vivo/ muerto), sexo________ (f-m), peso____, talla______, APGAR______, se aspira fosas Nasobucales, se pinza y corta cordón umbilical y se entrega a neonatólogo.
Se realiza extracción manual de placenta inserta_____________( cara anterior /posterior del útero), se exterioriza útero, se realiza curaje; se realiza histerorrafia así: miometrio catgut crómico 1, puntos continuos cruzados, peritoneo vesicouterino CC 1 puntos continuos invaginantes, se verifica hemostasia, se revisa cavidad abdominal, útero y anexos, se introduce útero, se verifica conteo completo de compresas y materiales. Se cierra pared abdominal así:
Peritoneo parietal y músculo CC 2- 0, puntos separados. Fascia vycril 1 puntos continuos, TCS CC 2-0 puntos separados, piel nylon 3-0 puntos subdérmicos. Se retiran coágulos de vagina, paciente tolera procedimiento sin complicaciones.
Perdida sanguínea aproximada________

15. PEDIDO PARA CESAREA
1. Lactato de Ringer 500cc # 4
2. DSS 5% 500cc # 2
3. Equipo de venoclisis macro goteo #1
4. Intracath N° 18 #1
5. Methergin amp 0.2 mg #1
6. Ampicilina Amp 1 gr. #2
7. Oxitocina Amp 10 U #2
8. Dipirona Amp 2.5 gr. #1
9. Vicril 1 #1
10. Catgut crómico 1 #2
11. Catgut crómico 2-0 #2
12. Nylon 3-0 #1

16. ORDENES PARA CESAREA
1. Nada vía oral
2. DSS al 5% PMVC ( Intracath # 18 o 16 )
3. Hemograma, hemoclasificar, TP, TPT , recuento de plaqueta ( si no los tiene )
4. preparar para cirugía ( rasurar área pélvica)
5. vigilar trabajo de parto
6. trasladar a quirófano
7. CSV y AC

17. ORDENES POST CESAREA
1. Nada vía oral x 6 hrs. y luego probar tolerancia de la vía gástrica con líquidos claros
2. DSS al 5% 1500cc + LR 1000cc total: 2500cc para pasar en 24 hrs. (100 cc x hora), iniciar con DSS al 5%.
3. Oxitocina Amp 10U, diluir en la primera solución (DSS al 5%) que se administre.
4. Ampicilina Amp 1 gr. # 1, IV cada 6 hrs.
5. Dipirona Amp 5cc (2 gr.) N ° 1 IV cada 6 hrs. disuelto en la solución.
6. Control de líquidos administrados y eliminados
7. Vigilar sangrado genital, bolo de seguridad de Pinard y TA, cada 15 min. x 4 hrs. y luego cada hora
8. Traslado a puerperio
9. CSV y AC.

18. ORDENES POST CESAREA CON PREECLAMPSIA
1. LR 1500
2. DSS al 5% 1000 = 2500cc pasar en 24 horas
3. Nada vía oral x 6 hrs. luego probar tolerancia de la vía gástrica con líquidos claros.
4. DSS al 5% 500cc + 3 ampollas de sulfato de magnesio a 20 gotas x min. ( en otra vena distinta donde coloquen los LEV)
5. Oxitocina 20U a 20 gotas x min.
6. ampicilina 1 gr. IV cada 6 hrs.
7. Dipirona Amp 5cc (2 gr.) IV, cada 6 hrs. disuelto en la solución
8. Nifedipino Cáp. 10 mg V.O 1 cada 6hrs
9. Sonda vesical a cistoflo
10. Control de líquidos administrados y eliminados
11. Vigilar TA, sangrado genital cada 15 min. x 4 hrs., luego cada hora y registrar
12. Hospitalizar en cuidados especiales
13. CSV Y AC
19. PREECLAMPSIA SEVERA:

1. LR 1000cc para hidratar
2. Dieta corriente normo sódica
3. Hospitalizar en cuidados especiales
4. Sulfato de magnesio 2gr., # 2 ampollas (4gr) en bolo lento diluido en 50cc, a 1cc x min.
5. 3 Amp. de sulfato de magnesio (6 gr.) en 50cc de DSS al 5% a 14 gotas x min.(84 cc por hora)
6. Nifedipino Cáp. 10 mg V.O cada 6 hrs.
7. Hemograma, hemoclasificar, TP , TPT, recuento de plaqueta, BUN, creatinina, ácido Úrico, transaminasas, bilirrubinas, LDH, glicemia, proteínas totales, relación albúmina - globulina, extendido de sangre periférica, uroanalisis, proteínas en orina de 24 hrs.
8. Control LA/LE y características de la orina.
9. Ecografía obstétrica,
10. Monitoreo fetal,
11. Perfil biofísico,
12. Doppler obstétrico.
13. vigilar FR y ROT.
14. vigilar FCF y C uterinas.
15. CSV y AC.

20. ECLAMPSIA
1. Valium 1 Amp 10 mg IV
2. Aumentar el goteo de sulfato magnesio hasta estabilizar paciente.

21. AMENAZA DE ABORTO
1. Reposo absoluto
2. Progesterona micronizada Cápsula de 200 mg. Intravaginales cada 12 horas ó 100 mg via oral cada 8 horas (Esta orden es opcional- depende si sospechamos en deficiencia del cuerpo luteo – progesterona baja)
3. Hemograma, parcial de orina
4. Ecografía obstétrica
5. Cita a consulta externa

22. ABORTO SEPTICO
1. Dieta corriente
2. Tapón heparinizado
3. Penicilina cristalina 4 millones de unidades IV cada 6 hrs.
4. Gentamicina 160 mg IV cada 12 hrs.
5. Clindamicina Amp 600 mg diluido en 50cc de agua destilada en buretrol pasar durante 30 min. cada 8 hrs.
6. Control de liq. Admón. y eliminados
7. preparar para legrado en 24 hrs.
8. CSV y AC.

23. ABORTO INCOMPLETO ( PARA LEGRADO POR AMEU)
1. Dieta corriente
2. Tapón heparinizado
3. Hemograma
4. ecografía obstétrica
5. preparar para legrado
6. trasladara a sala de legrado

24. ABORTO INCOMPLETO INTRUMENTAL ( CURETA)
1. Nada vía oral (mínimo 6 hrs.)
2. Tapón heparinizado
3. Hemograma, ecografía obstétrica
4. Preparar para legrado
5. traslado a sala de legrado

25. ORDEN POST LEGRADO
1. DSS al 5% 500cc a 20 gotas x min.
2. Methergin Amp 0.2 mg IM ahora
3. De alta al Recuperarse

OBSERVACION: salida con:
1. Amoxicilina tab. 500mg VO cada 8 hrs. x 6 días
2. Ibuprofeno tab. 400 mg cada 8 hrs. x 3 días.

26. ABORTO INEVITABLE
1. Hospitalizar
2. LR 500cc PMVC
3. Nada vía oral
4. Ecografía obstétrica
5. Hemograma, hemoclasificación, TP, TPT, recuento de plaqueta
6. Misoprostol tab 200Ug : 2 tab IV

27. DESCRIPCION DE LEGRADO
Paciente en posición ginecológica, se coloca especulo, se pinza labio anterior de cuello con pinza de garfio, se retira especulo se procede a dilatar cuello con dilatador de___________ (Hegar / pinza de Bozeman), si el cuello no esta dilatado.
Se realiza histerometría, se introduce cureta cortante y se procede a legrar cavidad, siguiendo las manecillas del reloj, hasta comprobar que la cavidad uterina esta limpia.
Se extrae aprox.__________ (restos ovulares) (tejido endometrial, si es legrado Dx), se termina procedimiento sin complicaciones.

28. E.P.I ( HOSPITALIZACION)
1. Traslado a séptica
2. LR 1000cc para hidratar a 100cc x min.
3. Tapón heparinizado
4. Penicilina cristalina 4 millones de unidades 1 cada 4 hrs. IV
5. Gentamicina 160 mg IV cada 12 hrs.
6. Clindamicina 600 mg cada 8 hrs. En buretrol
7. Hemograma
8. Ecografía pélvica transvaginal
9. CSV y AC

29. ENDOMETRITIS POSTPARTO
1. Cambiar penicilina x ampicilina 1gr IV cada 6 hrs.
2. resto de orden igual ( EPI)

30. RPM < 34 SEM SIN T. DE PARTO Y SIN AMNIONITIS
1. Hospitalizar
2. Reposo absoluto
3. Dieta corriente
4. Ampicilina Amp. 1 gr. IV cada 6 hrs.
5. Betametasona 3 Amp (4 gr.) colocar 3 Amp en 1 sola dosis (12 gr.) IM, repetir dosis en 24 horas
6. Hemograma , TP y TPT, recuento de plaqueta
7. proteína C reactiva diario
8. perfil biofísico diario
9. ecografía obstétrica
10. evitar tactos vaginales al máximo
11. curva térmica cada hora x 24 hrs., luego cada 4 hrs.
12. control de FCF
13. CSV y AC

31. RPM con T de parto sin Amnionitis.
1. Hospitalizar
2. Tapón heparinizado
3. Ampicilina Amp. 1 gr. IV cada 6 horas
4. Trasladar a sala de parto
5. Dejar seguir trabajo de parto y vigilancia de este
6. vigilar FCF
7. CSV y AC

32. RPM con T de parto con Amnionitis:
1. hospitalizar
2. LR 500cc PMVC
3. Ampicilina Amp 1 gr. cada 6 hrs. IV
4. Gentamicina 160 mg Amp cada 12 hrs. IV
5. resto de orden igual

33. RPM > 34 SEM SIN T. DE PARTO SIN AMNIONITIS
1. hospitalizar
2. dieta liquida
3. canalizar vena, LR 500cc PMVC
4. ampicilina Amp 1 gr. IV cada 6 hrs.
5. inducción o CST.

34. RPM > 34 SEM SIN TRABAJO DE PARTO CON AMNIONITIS
1. hospitalizar
2. reposo en cama
3. ampicilina Amp 1gr cada 6 hrs. IV
4. gentamicina Amp 160 mg cada 12 hrs. IV
5. CST

35. UTEROINHIBICION
1. Hospitalizar
2. LR 1000 cc para hidratar
3. Bricanyl Amp 0.5 mg/ ml diluir hasta llevar a 10cc con agua destilada, pasar IV lento a 1cc x min.
4. Bricanyl Amp 0.5 mg/ ml # 4 diluir en 500cc de dad 5% y pasar IV iniciar a 12 gotas x min., aumentar dosis de acuerdo a respuesta( máximo 40 gotas)
5. Isoptin Amp 5mg (2 ml), pasar IV lento en caso de FC materna > 110 x min.
6. Vigilar FCF, contracciones uterinas, FC materna cada 30 min. .
7. CSV Y AC.

36. PLACENTA PREVIA SIN TRABAJO DE PARTO
1. Dieta corriente
2. LR 500cc pasar 50cc x min.
3. Tapón heparinizado
4. Hemograma, TP, TPT , recuento de plaqueta, hemoclasificar, cruzar y reservar 2 unidades de GRE
5. Reposo en cama
6. No tactos vaginales
7. Vigilar sangrado
8. Ecografía obstétrica
9. CSV y AC

37. CRISIS DREPANOCITICA Y EMBARAZO
1. Hospitalizar
2. Dieta corriente
3. DSS al 5% 1500cc
LR 1000cc = 2500cc pasar en 24 hrs.
4. Control de las contracciones uterinas y FCF
5. Hemograma, hemoclasificar, cruzar y reservar 2 U GRE
6. Bilirrubinas, siclemia, SGOT, SGOT, RCTO de plaqueta, extendido de sangre periférica.
6. Urianalisis
7. Oxigeno intermitente
8. Tramadol Amp 50 mg, 1 Amp cada 6 hrs. IM
9. CSV y AC

38. CRISIS DE HIPERREACTIVIDAD DE VIAS AEREAS Y EMBARAZO
1. Observación
2. Dieta corriente
3. Lactato de Ringer 1000cc, a 100 cc por hora
4. Tapón heparinizado para mantener vena canalizada
5. Hemograma
6. valorar estado cardiovascular
7. Oxigeno por cánula a 5 litros por min.
8. Nebulizaciones con 5 cc de SSN + 8 gotas de salbutamol para inhalar, por 5 min. cada 15 min. # 3, o 2 inhalaciones con salbutamol cada 30 min.
9. Hidrocortisona Amp 100 # 1 Amp Intravenosas cada 6 horas.
10. CSV y AC

39. ORDENES PREHISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
Día previo a la cirugía:
1. Dieta liquida y Enema Travat V.O a las 7:00 pm
2. Diazepam tab. 10 mg a las 10:00 PM

Día de la hospitalización:
1. Nada vía oral
2. Ducha vaginal
3. DSS al 5% 500cc PMVC
4. Preparar para cirugía.

40. ORDENES POSTQUIRURGICAS DE HISTERECTOMIA ABD. TOTAL.
Primer día:
1. NVO por 12 horas
2. LR 1500 CC + DSS al 5% 1000cc = 2500cc pasar en 24 hrs.
3. Ampicilina 1 gr. IV CADA 6 HRS
4. Dipirona Amp 5cc (2 gr.) IV diluido cada 6 horas
5. Tramadol 50 mg IV diluido cada 8 hrs.
6. Sonda vesical a cistoflo.
7. Control de LA/LE y características de la orina
8. CSV YAC
Segundo día:
1. Dieta blanda
2. Retirar LEV
3. Amoxicilina tab. 500 mg cada 8 hrs. VO
4. Tapón heparinizado
5. Retirar sonda con vejiga llena
6. De alta en la tarde.

41. RECETA DE ALTA PARA POSTQ DE HAT.
1. Amoxicilina tab. 500 mg # 15. uso: 1 tab. cada 8 has x 7 Díaz
2. Ibuprofeno tab. 400 mg, cada 8 hrs. x dolor x 3 días
3. Dieta rica en fibra
4. Control a los 10 días
42. DESCRIPCION DE HAT
Previa Asepsia y antisepsia, colocación de campos quirúrgicos, bajo anestesia raquídea, paciente en decúbito dorsal , con sonda vesical a cistoflo, se realiza incisión Pfannenstiel/mediana que compromete piel, tcs, fascia, se divulsionan rectos abdominales, se pinza y corta peritoneo, se observa útero…., se coloca separador abdominal, se separan asas con compresas, se tracciona fondo uterino con pinza de garfio, se pinzan, cortan y ligan con catgut crómico 1, puntos de Heaney los ligamentos redondos, se realiza apertura de hoja anterior y posterior de ligamento ancho en forma de ojal, se pinzan, cortan y ligan con catgut crómico 1, puntos de Heaney los ligamentos útero ováricos / infundíbulo pélvicos (Salpingo ooforectomía), se separa vejiga de cervix incidiendo repliegue vesico uterino y separando con torunda y tijeras de meczembaum, se esqueletizan vasos uterinos y se identifican a 1 cm. del OCI, en el istmo uterino, se pinzan, cortan y ligan con catgut crómico 1, puntos de Heaney, se pinzan, cortan y ligan con catgut crómico 1, puntos de Heaney los ligamentos útero sacros, se realiza incisión en cúpula vaginal en forma circunferencial alrededor del cuello y se extrae pieza uterina, se sutura cúpula con CC 1 puntos continuos cruzados, verificando hemostasia, se llevan remanentes del útero sacro al centro de la cúpula y se fijan, se verifica hemostasia, Peritoneo parietal y músculo CC 2- 0 , puntos separados. Fascia vycril 1 puntos continuos, TCS CC 2-0 puntos separados, piel nylon 3-0 puntos subdérmicos, paciente tolera procedimiento sin complicaciones.
Perdida sanguínea aproximada________

PROTOCOLO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
FACULTAD DE MEDICINA
2005.

ELABORADO POR: Dr. JAIME BARRIOS NASSI
GINECOLOGOOBSTETRA

ROSIRIS TORRES VERGARA
MEDICO-INTERNO

CARTAGENA ABRIL 2005

Jaime José Barrios Nassi es Cartagenero, bachiller del Colegia De la Salle, en donde fue premiado por excelencia academica y deportiva,obtuvo el primer puesto en el concurso inedito de poesia y con el colegio asitio a 4 campeonatos nacionales en la disciplina de Voleibol. Realizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Cartagena, en donde fué destacado como del grupo de los mejores internos,ademas se desempeño como monitor de Informática. En el area social ha sidop destacado como presidente de la Camara Junior Capitulo de Cartagena, y como instructor Internacional del instituto de la Camara Junior. Realizó estudios de especialidad en Gerencia en Salud con la Universidad de Cartagena, se desempeño como subgerente de la Clinica Henrique de la Vega y Gerente del CAA Pedro de Heredia del Seguro Social. Se graduó de Ginecologo y Obstetra con la Universidad de Cartagena y esta certificado como Ecografista, Actualmentees el Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de bolivar. Realizo Estudios de Docencia Universitaria con la Universidad Javeriana y es docente de la Corporacion Universitaria Rafael Nuñez hace 2 años. Esta cursando actualmente Epidemiologia con la Universidad Corpas de Bogotá. Proximamente publicará su libro "MITOS Y REALIDADES DEL EMBARAZO" este libro esta dirigido a la comunidad en general y trata aspectos básicos del embarazo y formas de obtener el éxito en este periodo tan importante.